ارتجاع الصمام الميترالي: لماذا الإصلاح أفضل عادةً من الاستبدال
ما الخلل الحادث
يقع الصمام الميترالي بين الأذين الأيسر والبطين الأيسر. ويُفترض أن ينغلق انغلاقًا كاملًا حين ينقبض البطين، فيُدفع الدم كله إلى الأمام نحو الأبهر. وفي الارتجاع لا ينغلق كما ينبغي، فيتسرب جزء من كل نبضة راجعًا إلى الأذين.
والنتيجة عدم كفاءة: إذ يضطر القلب للتعامل مع الدم نفسه مرتين. فيتمدد الأذين الأيسر لاستيعاب الحجم العائد، ويتضخم البطين الأيسر وهو يعمل بجهد أكبر للحفاظ على الناتج الأمامي.
سببان مختلفان تمامًا
الأولي (التنكّسي)
جهاز الصمام نفسه مريض — وريقات متدلية، أو حبال وترية مستطيلة أو ممزقة، أو حلقة متوسعة. وارتخاء الصمام الميترالي أشيع صوره. وهنا الصمام هو المشكلة، وإصلاحه يعالج المرض.
الثانوي (الوظيفي)
الوريقات سليمة تركيبيًا، لكن البطين تضخم — عادةً بعد نوبة قلبية أو في اعتلال عضلة القلب — فشدّ جهاز الصمام بعيدًا حتى لم يعد قادرًا على الانغلاق. وهنا الصمام ضحية لا سبب، ويجب أن يعالج التدبيرُ مرضَ البطين الأساسي كذلك.
وهذا التمييز يحكم كل ما يليه، لأن الحالتين تسلكان مسلكًا مختلفًا وتستجيبان للجراحة استجابة مختلفة.
الأعراض وفخ الشعور بالعافية
يتطور الارتجاع الميترالي ببطء والقلب يعوّض، فيشعر المرضى غالبًا أنهم بخير لسنوات. وحين تأتي الأعراض تشمل ضيق النفس مع المجهود ثم عند الاستلقاء، والإرهاق، والخفقان — والرجفان الأذيني شائع بمجرد اتساع الأذين — وأخيرًا تورم الساقين.
والفخ هو الآتي: بحلول الوقت الذي يشعر فيه المريض بتوعك واضح، قد يكون البطين قد أصيب بضرر لا تستطيع الجراحة عكسه. ولهذا يُتابع مرضى الارتجاع المؤثر المعروف بالإيكو بانتظام وهم بلا أعراض، مراقبةً لحجم البطين ووظيفته بدلًا من انتظار الشكوى.
التشخيص
اللغط الانقباضي هو العلامة الأولى عادةً. والإيكو يصنّف الشدة، ويحدد الآلية، ويقيس آثارها على حجم الحجرات ووظيفة الضخ وضغوط الرئة. والإيكو عبر المريء يعطي رؤية أدق كثيرًا للصمام وهو محوري في التخطيط للإصلاح — إذ يحدد بدقة أي جزء متدلٍّ وهل الإصلاح ممكن.
لماذا الإصلاح أفضل من الاستبدال
في المرض التنكّسي الأولي، يكون الإصلاح مفضّلًا بوضوح حيثما كان ممكنًا ومعمّرًا:
- لأنه يحافظ على الارتباطات الطبيعية بين الصمام والبطين، وهي مهمة لكيفية انقباض البطين. وقطعها، كما كان الاستبدال يفعل تاريخيًا، يقلل أداء البطين.
- ولأنه يتجنب عادةً السيولة مدى الحياة.
- ولأن خطر عدوى الصمام الصناعي فيه أقل.
- ولأن البقاء بعيد المدى بعد الإصلاح الناجح أفضل منه بعد الاستبدال لدى مرضى متماثلين.
ويظل الاستبدال هو الجواب الصحيح حين يكون الصمام شديد التلف أو التكلس أو روماتيزميًا بصورة لا تعطي إصلاحًا معمّرًا — فالإصلاح الرديء ليس أفضل من استبدال جيد. وحين يلزم الاستبدال يصبح اختيار الصمام مهمًا؛ راجع الصمام الميكانيكي أم النسيجي.
الأسلوب الجراحي
تشمل تقنيات الإصلاح استئصال الأجزاء المتدلية أو إعادة تعليقها، واستبدال الحبال الوترية بأخرى صناعية، ودعم الصمام بحلقة تثبيت.
والصمام الميترالي مناسب بوجه خاص لـالدخول بأقل تدخل جراحي — عبر شق صغير بين الأضلاع في الجانب الأيمن، غالبًا بمساعدة الفيديو، بدلًا من شق عظمة القص. وقد أظهرت دراسات عشوائية قارنت ذلك بالجراحة التقليدية زمن عملية أطول لكن إقامة أقصر في الرعاية المركزة والمستشفى، وفقد دم أقل، وألمًا أقل، ووظيفة تنفسية مبكرة أفضل. وتظل الصلاحية معتمدة على التشريح الفردي والجراحات السابقة.
ولمرضى مختارين ذوي خطورة جراحية عالية، يوفر الإصلاح بالقسطرة بتقنية الحافة إلى الحافة بديلًا.
ما تسأل عنه قبل الجراحة
- هل صمامي قابل للإصلاح، وما احتمال أن يكون الإصلاح معمّرًا؟
- هل ارتجاعي أولي أم ثانوي؟
- هل تغيّر بطيني بالفعل، وهل يؤثر ذلك على التوقيت؟
- هل الأسلوب بأقل تدخل مناسب لحالتي؟
مصادر إضافية
NHS: مشكلات الصمام الميترالي وMedlinePlus: أمراض صمامات القلب.
على هذا الموقع: جراحة الصمامات، والأبحاث المنشورة ومنها دراسات عشوائية في جراحة الصمام الميترالي بأقل تدخل.
تثقيف عام لا استشارة تخص صمامك. وإمكانية الإصلاح تعتمد على نتائج الإيكو لديك ويجب تقييمها فرديًا.